Chronische Schmerzen: Ursachen & Therapieoptionen

Was sind chronische Schmerzen?

Chronische Schmerzen sind Schmerzen, die über einen Zeitraum von mindestens drei bis sechs Monaten andauern oder immer wiederkehren – unabhängig davon, ob die ursprüngliche Ursache noch besteht. Im Unterschied zu akuten Schmerzen, die eine schützende Warnfunktion erfüllen, verlieren chronische Schmerzen häufig diese Funktion und entwickeln sich zu einem eigenständigen Krankheitsbild [1].

Laut der International Association for the Study of Pain (IASP) handelt es sich bei chronischen Schmerzen um „anhaltende oder wiederkehrende Schmerzen, die über die normale Heilungszeit hinaus bestehen und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen“ [2]. Sie können in unterschiedlichen Körperregionen auftreten und verschiedenste Ursachen haben. Häufige Schmerzformen sind:

• degenerative Gelenk- und Wirbelsäulenerkrankungen (z. B. Arthrose, Bandscheibenvorfälle),
• neuropathische Schmerzen (z. B. Polyneuropathien, Phantomschmerzen),
• entzündlich-rheumatische Erkrankungen (z. B. RA, Lupus) sowie noziplastische Syndrome wie Fibromyalgie,
• chronische Kopfschmerzerkrankungen (z. B. Migräne, Clusterkopfschmerz),
• sowie postoperative oder posttraumatische Schmerzsyndrome.

Zentral für das Verständnis chronischer Schmerzen ist das Konzept der sogenannten zentralen Sensibilisierung. Dabei verändert sich die Schmerzverarbeitung im Rückenmark und Gehirn – Reize werden übermäßig stark oder sogar ohne äußeren Auslöser als schmerzhaft wahrgenommen. Dieser Prozess kann durch psychische Faktoren wie Stress, Angst oder Depression zusätzlich verstärkt werden [3].

Die Behandlung chronischer Schmerzen erfordert daher fast immer einen interdisziplinären Ansatz, der körperliche, psychische und soziale Aspekte gleichermaßen berücksichtigt.

Ursachen und Typen chronischer Schmerzen

Chronische Schmerzen können durch unterschiedliche Mechanismen entstehen, die sich nicht nur in der Ursache, sondern auch in der Art der Schmerzverarbeitung unterscheiden. Die moderne Schmerzmedizin unterscheidet daher verschiedene Schmerztypen – eine Differenzierung, die für die Auswahl einer geeigneten Therapie entscheidend ist [4].

Neuropathische Schmerzen entstehen durch eine Schädigung oder Fehlfunktion des peripheren oder zentralen Nervensystems. Typische Auslöser sind Polyneuropathien (z. B. infolge von Diabetes mellitus), Nervenverletzungen nach Operationen, Gürtelrose (postherpetische Neuralgie) oder Rückenmarksläsionen. Die Betroffenen beschreiben häufig brennende, stechende oder elektrisierende Schmerzen, die spontan oder durch Berührung ausgelöst werden. Diese Schmerzform ist häufig therapieresistent und geht mit hoher psychosozialer Belastung einher [5].

Nozizeptive Schmerzen resultieren aus der Reizung von Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) durch mechanische, thermische oder chemische Reize – etwa bei Gewebeschäden infolge von Entzündungen, Verletzungen oder degenerativen Veränderungen. Ein klassisches Beispiel ist die Arthrose, bei der der Knorpelabbau zu belastungsabhängigen Gelenkschmerzen führt, die im Verlauf chronifizieren können [6].

Somatoforme Schmerzstörungen (auch: funktionelle Schmerzen) bezeichnen chronische Schmerzen ohne nachweisbare organische Ursache. Sie gelten als Ausdruck einer Dysregulation im zentralen Nervensystem und sind häufig mit psychischen Belastungen wie Depressionen, Angststörungen oder posttraumatischen Erfahrungen verbunden. Die Schmerzen sind real und beeinträchtigend – auch wenn keine messbare körperliche Schädigung vorliegt. Die Therapie setzt hier vor allem auf psychotherapeutische Verfahren und multimodale Schmerzbewältigung [7].

Tumor- und Phantomschmerzen stellen spezifische Schmerzformen dar. Tumorschmerzen entstehen durch das Tumorwachstum selbst, durch Metastasen oder durch Nebenwirkungen der Krebstherapie. Sie können sowohl nozizeptiv (z. B. durch Gewebezerstörung) als auch neuropathisch (z. B. durch Nerveninfiltration) sein. Phantomschmerzen treten dagegen nach Amputationen auf – Betroffene spüren Schmerzen in Gliedmaßen, die physisch nicht mehr vorhanden sind. Diese werden durch neuronale Reorganisationsprozesse im Gehirn erklärt und gelten als Ausdruck zentraler Sensibilisierung [8].

Viele Patient:innen erleben Mischformen – etwa nozizeptiv-neuropathische Schmerzen – was eine individualisierte und interdisziplinär abgestimmte Behandlung notwendig macht.

Top 10 der stärksten Schmerzmittel – klassisch & modern

Die folgende Übersicht umfasst nicht nur klassische stark wirksame Analgetika, sondern auch moderne Ko-Analgetika und Wirkstoffe, die bei bestimmten chronischen Schmerzsyndromen nachweislich effektiv sind.
Bei chronischen Schmerzen reichen konventionelle Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Paracetamol oft nicht aus.

In solchen Fällen kommen stärkere Analgetika zum Einsatz – insbesondere Opioide, aber auch bestimmte Ko-Analgetika und neuere Substanzen mit zentralnervöser Wirkung. Die Auswahl richtet sich nach Schmerztyp, Patientenprofil und Begleiterkrankungen.

Wichtig: Die Langzeitanwendung starker Schmerzmittel sollte stets ärztlich begleitet werden, um Nebenwirkungen und Abhängigkeit zu vermeiden.

1. Morphin

Wirkmechanismus: Klassisches Opioid, agonistisch an μ-Opioidrezeptoren.
Einsatz: Schwerste Schmerzen (z. B. Tumorschmerz, postoperativ)
Besonderheiten: Schneller Wirkungseintritt, aber Risiko für Obstipation, Sedierung und Abhängigkeit [9].

2. Fentanyl

Wirkmechanismus: Hochpotentes μ-Opioid (100-fach stärker als Morphin)
Einsatz: Durchbruchschmerzen, chronische Tumorschmerzen (z. B. als Pflaster)
Risiken: Hohe Atemdepressionsgefahr, besonders bei fehlerhafter Dosierung [10].

3. Hydromorphon

Wirkmechanismus: Reiner μ-Agonist, ähnlich Morphin
Einsatz: Mittel bis sehr starke Schmerzen
Besonderheiten: Besser verträglich bei Niereninsuffizienz, aber hohes Abhängigkeitspotenzial [11].

4. Oxycodon (ggf. + Naloxon)

Wirkmechanismus: μ- und κ-Rezeptoragonist
Einsatz: Chronische Schmerzen, Rücken-, Gelenk- und Tumorschmerzen
Besonderheiten: Kombination mit Naloxon reduziert Obstipation [12].

5. Buprenorphin

Wirkmechanismus: Partialagonist am μ-Rezeptor, Antagonist am κ-Rezeptor
Einsatz: Chronische Schmerzpatient:innen (z. B. Pflaster bei geriatrischen Patient:innen)
Vorteile: geringere Atemdepression (Ceiling-Effekt), transdermale Optionen [13].

6. Tapentadol

Wirkmechanismus: Dual – μ-Agonist + Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer
Einsatz: Neuropathische Schmerzen, diabetische Polyneuropathie
Besonderheiten: Weniger Nebenwirkungen als klassische Opioide, geringeres Missbrauchspotenzial [14].

7. Methadon / Levomethadon

Wirkmechanismus: μ-Agonist, NMDA-Antagonist
Einsatz: Chronische Schmerzsyndrome, auch als Ko-Analgetikum bei Tumorschmerz
Besonderheit: Hemmung der Toleranzentwicklung durch NMDA-Blockade [15].

8. Pregabalin

Wirkmechanismus: Hemmt spannungsabhängige Calciumkanäle
Einsatz: Neuropathische Schmerzen (z. B. bei Polyneuropathie, Gürtelrose)
Nebenwirkungen: Schläfrigkeit, Gewichtszunahme, kognitive Einschränkungen [16].

9. Amitriptylin / Duloxetin

Wirkmechanismus: Hemmung der Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme
Einsatz: Chronisch-neuropathische und somatoforme Schmerzen
Besonderheiten: Wirken auch antidepressiv, aber u. U. anticholinerge Nebenwirkungen [17].

10. Cannabinoide (Extrakte, Cannabisblüten)

Wirkmechanismus: Aktivierung von CB1/CB2-Rezeptoren → Modulation nozizeptiver Signalwege
Einsatz: Schmerzsyndrome mit zentraler Sensibilisierung, tumorbedingte oder neurologische Schmerzen
Potenzial: Insbesondere bei therapieresistenten Schmerzen mit psychosomatischer Komponente [18].

Nutzen-Risiko-Abwägung

Die Anwendung dieser Wirkstoffe erfordert strenge Indikationsstellung und individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung:

• Opioide bergen hohes Abhängigkeits- und Toleranzpotenzial.
• Ko-Analgetika wie Pregabalin oder Amitriptylin wirken nicht direkt analgetisch, aber modulieren Schmerzwahrnehmung.
• Cannabis zeigt ein günstiges Nebenwirkungsprofil, ist aber nicht für alle Schmerztypen geeignet.

Ein multimodaler Ansatz mit begleitender Physiotherapie, Psychotherapie und Verhaltenstraining ist oft entscheidend für nachhaltige Schmerzlinderung.

Neue Medikamente gegen chronische Schmerzen

Die Schmerzforschung hat in den letzten Jahren bedeutende Fortschritte gemacht – insbesondere im Bereich neurobiologischer Targets und nicht-opioider Wirkmechanismen. Ziel ist es, effektive Analgetika mit besserem Sicherheitsprofil zu entwickeln, insbesondere für neuropathische und therapieresistente Schmerzformen.

Zikonotid – synthetisches Conotoxin

Zikonotid ist ein hochpotentes nicht-opioides Analgetikum, das aus dem Gift der Meeresschnecke Conus magus synthetisiert wurde. Es blockiert N-Typ-Calciumkanäle im Rückenmark und verhindert so die Weiterleitung von Schmerzimpulsen. Die Applikation erfolgt über eine intrathekale Pumpe, da orale Bioverfügbarkeit fehlt.

• Einsatzgebiet: Schwerste chronische Schmerzen bei Tumorpatienten oder therapierefraktären Fällen.
• Nebenwirkungen: Schwere neuropsychiatrische Effekte (z. B. Suizidgedanken), daher nur als Reservemittel zugelassen [19].

Nav1.7-Kanalblocker – Hoffnung bei neuropathischen Schmerzen

Nav1.7 ist ein spannungsabhängiger Natriumkanal, der eine Schlüsselrolle in der Schmerzleitung spielt. Menschen mit genetischen Mutationen im Nav1.7-Gen sind vollständig schmerzunempfindlich – ein Hinweis auf dessen therapeutisches Potenzial.

• Aktuelle Substanzen wie vixotrigin befinden sich in der klinischen Prüfung.
• Ziel: Selektive Blockade ohne Beeinträchtigung anderer Nervenfunktionen [20].

CGRP-Hemmer – aus der Migräneforschung zur Schmerzmedizin

CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) ist ein Neuropeptid, das an der Entstehung von Migräne, aber auch von entzündlichen und zentralen Schmerzsyndromen beteiligt ist. Neue Antikörper hemmen diese Signalwege gezielt. Sie sind für Migräne zugelassen; Anwendungen bei anderen Schmerzsyndromen werden untersucht [21].

• Potenzial: auch bei Fibromyalgie und Rückenmarksschmerzsyndromen in Untersuchung.
• Limitation: aktuell nur bei Migräne von Krankenkassen übernommen [21].

Cannabinoide als neu etablierte Option

Cannabisbasierte Medikamente wie Dronabinol, Cannabisextrakte oder Blüten haben sich als ergänzende Option bei chronischen Schmerzen etabliert – besonders bei:

• Neuropathischen Schmerzen,
• Zentralen Schmerzsyndromen (z. B. MS, Rückenmarksverletzungen),
• Tumorschmerz oder
• spastischen Komponenten.

Die Wirkung erfolgt über CB1- und CB2-Rezeptoren sowie Modulation von GABA-, Glutamat- und Opioid-Signalwegen. Auch der Entourage-Effekt mit Terpenen könnte eine Rolle spielen.

In Metaanalysen zeigten sich moderat analgetische Effekte, bei guter Verträglichkeit und geringem Risiko für Atemdepression [22]. Eine Indikation ist häufig möglich, wenn konventionelle Medikamente versagt haben – die Verordnung ist aber weiterhin ärztlich gut zu begründen.

Warum viele neue Wirkstoffe noch keine Kassenzulassung haben

Obwohl viele Substanzen in der klinischen Prüfung vielversprechend sind, fehlt oft die Langzeiterfahrung, um ihre Sicherheit und Wirksamkeit im Versorgungsalltag zu belegen. Gründe für fehlende Erstattungsfähigkeit:

• Unzureichende Phase-III-Daten,
• Fehlende Vergleichsstudien mit etablierten Wirkstoffen,
• Hohe Therapiekosten,
• Unklare Effektstärken bei gemischten Schmerzformen.

Auch bei Cannabisarzneimitteln erfolgt die Erstattung durch die GKV derzeit nur auf Einzelfallantrag (§ 31 Abs. 6 SGB V) und bei entsprechender medizinischer Begründung.

Chronische Schmerzen und Psyche – ein komplexes Wechselspiel

Chronische Schmerzen belasten nicht nur den Körper, sondern wirken sich tiefgreifend auf die seelische Gesundheit aus. Studien zeigen, dass bis zu 50–60 % der chronischen Schmerzpatient:innen gleichzeitig unter psychischen Begleiterkrankungen wie Depressionen, Angststörungen oder posttraumatischen Belastungssymptomen leiden [26]. Umgekehrt kann eine bestehende psychische Erkrankung auch die Schmerzverarbeitung verändern und zur Chronifizierung beitragen.

Wie Schmerzen die Psyche beeinflussen

Der andauernde Schmerz führt bei vielen Betroffenen zu Hilflosigkeit, sozialem Rückzug, Schlafstörungen und dem Gefühl, nicht mehr am Leben teilnehmen zu können. Die Folge ist ein Teufelskreis: Schmerzen führen zu Stress, Stress verschärft die Schmerzwahrnehmung, und die fehlende Perspektive erhöht die psychische Belastung. Viele Patient:innen entwickeln im Verlauf affektive Störungen, die wiederum die Schmerzverarbeitung im Gehirn verändern – insbesondere im präfrontalen Cortex, der Amygdala und dem limbischen System [29].

Psychopharmaka als Teil der Schmerztherapie

In der modernen Schmerzmedizin werden bei psychisch belasteten Schmerzpatient:innen häufig auch antidepressive oder anxiolytische Medikamente eingesetzt – nicht primär zur Behandlung der Depression, sondern weil bestimmte Wirkstoffklassen auch eine direkt schmerzlindernde Wirkung haben. Besonders trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin), duale Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Duloxetin) oder Pregabalin/Gabapentin (bei neuropathischen Schmerzen) werden hier eingesetzt [17].

Cannabis als potenzielle Hilfe für Körper und Geist

In diesem Zusammenhang rückt auch Cannabis stärker in den Fokus – denn es kann körperliche Schmerzen lindern und gleichzeitig eine positive Wirkung auf psychische Symptome entfalten. Das Zusammenspiel von THC, CBD und bestimmten Terpenen (z. B. Linalool, Caryophyllen, Myrcen) ermöglicht eine modulierte Wirkung auf:

• Schmerzintensität und Schmerzwahrnehmung
• Angst, Grübeln, Übererregung
• Schlafqualität und Erholung
• Stressreaktionen und Stimmungslage

Insbesondere das nicht-psychoaktive CBD zeigt in präklinischen und ersten klinischen Studien anxiolytische und antidepressive Effekte [31]. Gleichzeitig wirkt es der Überstimulation durch THC entgegen und kann so eine ausgewogene Wirkung fördern. Das macht Cannabis – insbesondere als Vollspektrumextrakt oder individuelle Blütensorte – zu einer vielversprechenden Option für Patient:innen, die unter der doppelten Last von chronischem Schmerz und psychischer Erschöpfung leiden.

Ganzheitliche Therapie notwendig

Trotz der medikamentösen Fortschritte bleibt klar: Eine nachhaltige Verbesserung der Lebensqualität erfordert fast immer einen multimodalen Ansatz, bei dem medizinische, psychologische und soziale Maßnahmen kombiniert werden. Cannabis kann dabei eine wichtige Rolle spielen, insbesondere bei Patient:innen, die auf klassische Medikamente nicht ausreichend ansprechen oder unter deren Nebenwirkungen leiden.

Verwendete Quellen:

[1] Häuser, W., Petzke, F., Sommer, C. (2018): Was ist ein chronischer Schmerz? Klassifikationen und Definitionen. Schmerz, 32(1), 15–22.
[2] IASP – International Association for the Study of Pain. (2020): Terminology. https://www.iasp-pain.org/terminology
[3] Woolf, C. J. (2011): Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain, 152(3 Suppl), S2–S15.
[4] Treede, R.-D. et al. (2019): Chronic pain as a symptom or a disease: the IASP Classification of Chronic Pain for the ICD-11. Pain, 160(1), 19–27.
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[6] Neogi, T. (2013): The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis. Osteoarthritis and Cartilage, 21(9), 1145–1153.
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[9] Häuser, W., Schug, S.A., Furlan, A.D. (2017): The opioid epidemic and national guidelines for opioid therapy for chronic noncancer pain: a perspective from different countries. Pain Reports, 2(3), e599.
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[29] Vachon-Presseau, E. et al. (2016): Brain and psychological determinants of placebo pill response in chronic pain patients. Nature Communications, 7, 12766.