Erbrechen unter Chemotherapie (CINV) sowie Appetitverlust bis hin zur Kachexie gehören zu den belastendsten Nebenwirkungen onkologischer Therapien. Trotz moderner Antiemese (5-HT3-, NK1-Antagonisten, Dexamethason) bleiben therapieresistente Verläufe bestehen. Appetitlosigkeit verschlechtert zusätzlich Gewicht, Therapieadhärenz und Lebensqualität.
Cannabinoid-Arzneien werden seit Jahrzehnten als Add-on geprüft – vor allem Dronabinol (THC) und Nabilon gegen CINV, teils auch THC/CBD-Extrakte. In klassischen randomisierten Studien reduzierte Dronabinol im Vergleich zu Placebo die Chemotherapie-induzierte Übelkeit/Erbrechen (Sallan et al. 1975, N Engl J Med 293:795–797; Gralla et al. 1981, N Engl J Med 305:1255–1260). Nabilon war in Kopf-an-Kopf-Vergleichen Prochlorperazin mindestens ebenbürtig oder überlegen (Chan et al. 1987, Ann Intern Med 107:829–833). Ein THC/CBD-Extrakt zeigte in einer weiteren Studie Vorteile bei refraktärer CINV (Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473).
Für den Appetit liegen Interventionsdaten vor, dass THC-haltige Extrakte Appetit und Geschmackswahrnehmung verbessern können; die Effekte auf Gewicht sind heterogener (Strasser et al. 2006, J Clin Oncol 24:3394–3400; Brisbois et al. 2011, Support Care Cancer 19:189–197).
Leitlinien-Reviews werten Cannabinoide bei refraktärer CINV als Reserveoption; für Appetit/Kachexie werden gemischte Effekte berichtet (Whiting et al. 2015, JAMA 313:2456–2473; Smith et al. 2015, Cochrane Database Syst Rev CD009464).
Wirkmechanismen
Das Endocannabinoid-System (ECS) spielt eine Schlüsselrolle bei der Regulation von Übelkeit, Erbrechen und Appetit. CB1-Rezeptoren befinden sich in hoher Dichte in Hirnarealen, die die Brechreflexe steuern – insbesondere in der Area postrema und im Nucleus tractus solitarii. Über diese Rezeptoren können Cannabinoide die Freisetzung von Neurotransmittern wie Serotonin und Dopamin modulieren und so antagonistisch auf Emesis-Trigger wirken (Parker et al. 2011, Br J Pharmacol 163:1411–1423; Pertwee 2002, Pharmacol Ther 95:119–143).
Gleichzeitig ist das ECS auch im Hypothalamus aktiv – der zentralen Schaltstelle für Hunger und Sättigung. THC stimuliert hier CB1-Rezeptoren und kann so Appetit anregen und Nahrungsaufnahme steigern (Pertwee 2002).
CBD wirkt über nicht-CB1/CB2-Zielstrukturen wie 5-HT1A und TRPV1 und könnte so Übelkeit dämpfen, ohne selbst stark psychoaktiv zu sein (Parker et al. 2011). In THC/CBD-Kombinationen ergibt sich dadurch ein breiter Ansatz: Antiemese über CB1/5-HT1A, Appetitsteigerung über CB1 im Hypothalamus und möglicherweise reduzierte THC-Nebenwirkungen durch CBD.
Studienlage
Klassische randomisierte Studien zu Dronabinol (THC):
Sallan et al. (1975, N Engl J Med 293(16):795–797) zeigten erstmals bei 22 Krebspatient:innen unter hoch emetogener Chemotherapie, dass Dronabinol (THC) Übelkeit und Erbrechen signifikant stärker reduzierte als Placebo.
Gralla et al. (1981, N Engl J Med 305(20):1255–1260) bestätigten in einer größeren randomisierten Studie mit 84 Patient:innen den antimetischen Effekt von Dronabinol gegenüber Placebo und sahen vergleichbare Wirksamkeit zu Standardantiemetika der damaligen Zeit.
Nabilon vs. Prochlorperazin:
Chan et al. (1987, Ann Intern Med 107(6):829–833) führten eine randomisierte Doppelblindstudie mit 80 Patient:innen durch. Nabilon war Prochlorperazin mindestens ebenbürtig, teilweise überlegen, und verbesserte zusätzlich Appetit und Stimmung.
THC/CBD-Extrakte bei refraktärer CINV:
Meiri et al. (2007, Cancer 110(11):2467–2473) untersuchten 243 Patient:innen mit therapieresistenter CINV. Sie erhielten entweder THC/CBD-Extrakt, THC-Monopräparat oder Placebo. Ergebnis: THC/CBD-Extrakt führte zu signifikanter Reduktion von Erbrechen und besserem subjektiven Wohlbefinden; THC alleine war weniger wirksam.
Leitlinien/Reviews:
Smith et al. (2015, Cochrane Database Syst Rev CD009464) und Whiting et al. (2015, JAMA 313(24):2456–2473) bewerten Cannabinoide als Reserveoption bei refraktärer Chemotherapie-induzierter Übelkeit/Erbrechen, wenn Standardantiemetika nicht ausreichend wirken.
Cannabinoide sind in mehreren RCTs als antimetische Add-ons geprüft worden. Die Daten zeigen konsistent eine Überlegenheit gegenüber Placebo und in älteren Studien Nichtunterlegenheit zu damaligen Standardtherapien. Moderne Studien zur Kombination mit aktuellen Antiemetika fehlen jedoch weitgehend.
Sicherheit und Nebenwirkungen
THC-/Nabilon-haltige Präparate (Dronabinol, Nabilon, THC/CBD-Extrakt):
- Häufig (meist mild–moderat, dosisabhängig): Schläfrigkeit/Sedierung, Schwindel/Benommenheit, Mundtrockenheit, Übelkeit, orthostatische Beschwerden; gelegentlich Euphorie/Dysphorie, Angst, Konzentrations-/Reaktionszeitminderung (Sallan et al. 1975, N Engl J Med 293:795–797; Gralla et al. 1981, N Engl J Med 305:1255–1260; Chan et al. 1987, Ann Intern Med 107:829–833; Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473).
- Abbruchgründe: meist Sedierung, Schwindel oder psychoaktive Effekte; schwere unerwünschte Ereignisse waren selten (Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473; Chan et al. 1987, Ann Intern Med 107:829–833).
CBD-/THC-CBD-Kombinationen:
- Insgesamt gutes Verträglichkeitsprofil; CBD kann in hohen Dosen zu Schläfrigkeit, gastrointestinalen Beschwerden und Anstieg der Leberenzyme führen – v. a. bei Polypharmazie → ggf. Leberwerte kontrollieren (Devinsky et al. 2017, N Engl J Med 376:2011–2020; Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473).
Interaktionen (onkologie-spezifisch):
- Additive Sedierung mit Opioiden, Benzodiazepinen, Z-Drugs, H1-Antihistaminika und teils Antiemetika (z. B. Prochlorperazin) (Chan et al. 1987, Ann Intern Med 107:829–833; Whiting et al. 2015, JAMA 313:2456–2473).
- CYP-Interaktionen (CBD/THC): CBD hemmt u. a. CYP2C19/CYP3A4; potenzielle Spiegelanstiege bei Begleitmedikation (z. B. Benzodiazepine, Antidepressiva, Antiemetika) möglich → klinisch monitoren (Devinsky et al. 2017, N Engl J Med 376:2011–2020).
- QT-/Antiemese-Kombinationen: Bei Kombination mit antiemetischen Dopaminantagonisten (z. B. Prochlorperazin) auf additive anticholinerge/sedierende Effekte achten (Chan et al. 1987, Ann Intern Med 107:829–833).
Besondere Vorsicht in der Onkologie:
- Gebrechlichkeit/Orthostase, Sturzrisiko: langsam titrieren, bevorzugt abendliche Gabe; engmaschig evaluieren (Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473).
- Kognition/Alltag: Unter THC-haltigen Präparaten Fahreignung und Bedienung von Maschinen bis zur stabilen Einstellung vermeiden (Sallan et al. 1975; Gralla et al. 1981).
- Appetittherapie: THC kann Appetit steigern, aber auch Mundtrockenheit und gelegentlich Dysphorie/Angst verursachen; Nutzen-Risiko individuell abwägen (Strasser et al. 2006, J Clin Oncol 24:3394–3400; Brisbois et al. 2011, Support Care Cancer 19:189–197).
Einordnung:
Das Sicherheitsprofil von Cannabis bei während der Chemotherapie ist überwiegend vorhersehbar und dosisabhängig. Nebenwirkungen lassen sich häufig durch niedrige Startdosen, langsame Titration, abendliche Gabe und Komedikations-Check beherrschen. Bei höheren CBD-Dosen sind Leberwerte zu überwachen; bei Polypharmazie Interaktionen aktiv prüfen (Meiri et al. 2007; Smith et al. 2015, Cochrane CD009464; Devinsky et al. 2017).
Off-Label-Use und offene Forschungsfragen
In Deutschland gibt es kein zugelassenes Cannabisarzneimittel speziell für Chemotherapie-induzierte Übelkeit/Erbrechen (CINV) oder Tumor-assoziierte Anorexie/Kachexie. Anwendungen erfolgen off-label und stützen sich auf klassische RCTs zu Dronabinol/Nabilon sowie neuere Daten zu THC/CBD-Extrakten; Leitlinien bewerten Cannabinoide vor allem als Reserveoption bei refraktärer CINV (Sallan et al. 1975, N Engl J Med 293:795–797; Gralla et al. 1981, N Engl J Med 305:1255–1260; Chan et al. 1987, Ann Intern Med 107:829–833; Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473; Smith et al. 2015, Cochrane CD009464; Whiting et al. 2015, JAMA 313:2456–2473).
Offene Fragen:
- Position im modernen Antiemese-Schema: Evidenz zur Add-on-Wirksamkeit zusammen mit 5-HT3-/NK1-Antagonisten und Olanzapin ist begrenzt; Head-to-Head-Vergleiche fehlen (Smith et al. 2015, Cochrane; Whiting et al. 2015, JAMA).
- Präparate & Dosisfindung: Unklar, welche Formulierungen (Dronabinol, Nabilon, THC/CBD-Extrakte) und THC/CBD-Verhältnisse optimal sind; standardisierte Titrationsschemata fehlen (Meiri et al. 2007, Cancer 110:2467–2473).
- Appetit vs. Gewicht: Appetitsteigerung ist wiederholt gezeigt, klinisch relevante Gewichtszunahme bleibt inkonsistent; Nutzen im Vergleich zu Megestrolacetat ist insgesamt unterlegen (Strasser et al. 2006, J Clin Oncol 24:3394–3400; Jatoi et al. 2002, J Clin Oncol 20:567–573; Brisbois et al. 2011, Support Care Cancer 19:189–197).
- Subgruppen & Timing: Welche Chemotherapien/Emetogenität, Patient:innen-Profile (z. B. Angst/Antizipations-CINV, Gewichtsverlust >5 %) und Zeitpunkte (präventiv vs. Rescue) profitieren am meisten? (Smith et al. 2015, Cochrane).
- Langzeitsicherheit & Interaktionen: Daten zu Polypharmazie, CYP-Interaktionen (v. a. CBD: CYP2C19/CYP3A4) und kognitiven Effekten bei gebrechlichen Patient:innen sind limitiert; Bedarf an prospektiven Sicherheitskohorten (Devinsky et al. 2017, N Engl J Med 376:2011–2020).
- Lebensqualität & Funktionsmaße: Konsistente Effekte auf QoL, Therapieadhärenz und Therapieabbrüche wegen CINV/Appetitverlust sind unzureichend belegt (Whiting et al. 2015, JAMA).
Konsequenz für die Praxis: Einsatz einzelfallbasiert bei refraktärer CINV als Add-on, mit niedrigen Startdosen und langsamer Titration, sowie engmaschiger Prüfung von Sedierung, orthostatischem Risiko und Interaktionen; bei Appetitverlust realistische Ziele (Appetit/Genuss), Gewichtszunahme nicht sicher zu erwarten (Smith et al. 2015; Strasser et al. 2006; Jatoi et al. 2002).
Datenlage
Übelkeit/Erbrechen (CINV): Mehrere randomisierte Studien zeigen, dass Dronabinol und Nabilon CINV besser als Placebo lindern und teils Standardantiemetika der damaligen Zeit erreichten; ein THC/CBD-Extrakt war bei refraktären Verläufen wirksam (Sallan 1975, N Engl J Med 293:795–797; Gralla 1981, N Engl J Med 305:1255–1260; Chan 1987, Ann Intern Med 107:829–833; Meiri 2007, Cancer 110:2467–2473). Leitlinien-Reviews sehen Cannabinoide daher als Reserveoption, wenn moderne Antiemese unzureichend wirkt (Smith 2015, Cochrane CD009464; Whiting 2015, JAMA 313:2456–2473).
Appetit/Kachexie: Unter THC/THC-CBD-Extrakten bessern sich Appetit und Geschmack, Gewichtszunahmen sind jedoch inkonsistent; Megestrolacetat erzielt bei Gewicht und Appetit meist stärkere Effekte (Strasser 2006, J Clin Oncol 24:3394–3400; Brisbois 2011, Support Care Cancer 19:189–197; Jatoi 2002, J Clin Oncol 20:567–573).
Sicherheit: Häufig Schläfrigkeit/Sedierung, Schwindel, Mundtrockenheit, gelegentlich Dysphorie/Angst; dosisabhängig. CBD ist meist gut verträglich, kann in hohen Dosen Leberenzyme erhöhen – bei Polypharmazie Werte kontrollieren (Devinsky 2017, N Engl J Med 376:2011–2020).
In Deutschland gibt es kein zugelassenes Cannabisarzneimittel speziell für CINV oder Krebsanorexie. Der Einsatz bleibt off-label, vorzugsweise additiv bei refraktärer CINV mit niedrigen Startdosen, langsamer Titration und engmaschiger ärztlicher Kontrolle. Bei Appetitverlust sollten realistische Ziele gesetzt werden: Appetit/Essgenuss lassen sich häufig verbessern, verlässliche Gewichtszunahme ist nicht gesichert (Smith 2015; Strasser 2006; Jatoi 2002).